Noticias TRATAMIENTO QUIRÚGICO EN ENFERMEDAD DE MENIÈRE
PRESENTACIÓN:

Presentamos la estandarización de una técnica basada en la “tack operation” (CODY 1967) y la estapedectomía en el tratamiento del hidrops endolinfático.

Trabajo iniciado entre Mayo y Junio de 1982 y publicado en el congreso del 50 aniversario de la Sociedad Española de O.R.L. en Madrid, en el mes de Octubre de 1999. Bautizado como ISOPRESIÓN MODIFICADA DEL DR. SALVÁ, Boletín O.R.L. (Sociedad Española de Otorrinolaringología) Volumen VI, número extraordinario 2 – 1999 – página 123 – nº 52.

Entre 1982 – 1988, fue un periodo de definición de la técnica y a partir de 1988, se empezaron a valorar, ya como definitivos, los estudios estadísticos.



MATERIAL Y MÉTODOS

SELECCIÓN DE PACIENTES:

Tanto para la selección como para la presentación de resultados hemos seguido la normativa del Comitte on Hearing and Equilibrium de la American Academy of Otolaryngology publicado en 1995. Siguiendo ésta guía, los 298 casos serían diagnósticos definitivos en Enfermedad de Ménière. Clínicamente el estadiaje del vértigo prequirúrgico es igual o superior a 4. En lo referente a la hipoacusia neurosensorial hemos utilizado el promedio de cuatro frecuencias (o.5,1,2 y 3 KHz), el four tone average, estando todos por encima de 30dB.

Respecto a los acúfenos y a la plenitud ótica, no hemos utilizado ninguna escala para su valoración; los acúfenos estaban presentes en el 100% de los pacientes.

En todos los pacientes se descartó un origen postraumático, eliminando los pacientes con cirugía otológica homolateral previa. También descartamos otosifilis, síndrome de Cogan y antecedentes de parotiditis vírica en la edad adulta.

Practicamos a todos los pacientes electronistagmografia previa, con resultados compatibles con el diagnostico de Enfermedad de Ménière.

A 33 de ellos les practicamos TC de peñascos temporales y a 265 R.N.M. sin apreciar alteraciones en conductos auditivos internos ni en la normal anatomía de la región.



RESULTADOS

La evaluación de resultados presentados se realiza valorando el periodo 1988 a Octubre 2003, y se han realizado 298 intervenciones.

Respecto a la clínica vertiginosa 262 pacientes (88%) no presentan ninguna alteración en la actividad diaria (estadio I) a los 3 meses, 30 (10%) sufren episodios no invalidantes (estadio III) en un periodo de 6 a 12 meses, para luego poder realizar una vida sin alteraciones y 6 ( 2%) no presentan ninguna mejoría pasados 12 a 18 meses desde la intervención.

EN RESUMEN: Podemos asegurar unos excelentes resultados, del 98% a los 12 meses.

La audición postquirúrgica fue valorada a partir del promedio (media aritmética) de los cuatro tonos (0.5,1,2 y 3 KHz), siendo el estadio I al valor <ó = a 25 dB, en este estadio se encontraban 54 ( 18%) pacientes prequirúrgicamente quedando en 48 (16%) post-cirugía, estadio II de 26-40 dB, de 92 (31%) pacientes pasaron a ser 69 ( 23%), estadio III de 41 – 70 dB quedando 98 ( 33%) pacientes por igual antes y después de la cirugía y estadio IV >70dB en que de 54 (18%) pacientes pasaron a ser 83 ( 28%). De manera general no hay cambios de estadio, excepto en 9 pacientes del total estudiado ( 3%) que desarrollaron una cofosis postquirúrgica. Dichos pacientes, con cofosis, han aceptado su estado ante la clara mejoría clínica de su cuadro vertiginoso.

No se aprecian cambios en los acúfenos (que estaban presentes en todos los pacientes).

Debemos destacar que en las primeras semanas el 88% de los pacientes presentó sensación de inestabilidad, que en ningún caso fue invalidante. Aún así en los pacientes de más de 65 años esta inestabilidad se prolongó durante meses, aunque la evolución fue siempre a la desaparición.



DISCUSION Y CONCLUSIONES

Comparativamente y dentro del grupo de tratamientos conservadores tenemos la cirugía del saco endolinfático y la cocleosaculotomia.

La cirugía del saco endolinfático fue sugerida por Portmann en 1922. Gardner revisó 130 pacientes apreciando un control de las crisis en un 82%. Brackmann y Nissen revisaron 193 pacientes observando una mejoría total o parcial en el 71% aunque un 36% presentó un empeoramiento de la audición. En otras series más pequeñas la mejoría varía del 60 al 88%.

La cocleosaculotomía fue introducida por Schuknecht en 1982, reportando un 72,6% de mejorías clínicas del vértigo aunque no hay, según otros autores, una buena audición postquirúrgica.

Respecto a los tratamientos ablativos, la neurectomía vestibular tiene excelentes resultados, que oscilan entre el 85 al 99% (García-Ibañez, Glasscock). La instilación transtimpánica de aminoglucósidos controla el vértigo en el 83% de los pacientes y la pérdida de audición se produce en el 27%. La laberintectomía resuelve el cuadro vertiginoso en aproximadamente el 90% de los casos aunque sacrifica la audición.

Pensamos que nuestra técnica aporta unos resultados superiores a cualquiera de los tratamientos conservadores conocidos hasta ahora. Como ventajas podemos destacar lo asequible de ésta técnica para cualquier otorrinolaringólogo habituado a realizar estapedectomías, la facilidad del uso de la anestesia local y sedación, el amplio rango de edad al que es aplicable y por último que su aplicación no impide aplicar cualquiera de las otras técnicas descritas. Como inconveniente destacamos el delicado paso de la manipulación de la platina del estribo, con el riesgo de cofosis, que en nuestro estudio afectó a 9 de los 298 pacientes. En el momento actual, y tras la aplicación del láser para perforar la platina, queremos ver si este riesgo disminuye.
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